Лазерная гониопунктура (перфорация наружных оболочек глаза): что это такое и описание методики

Гониопунктура – перфорация хирургическим путем в области радужно-роговичного угла наружных оболочек глаза. Пункция проводится для восстановления нормальной циркуляции внутриглазной жидкости. Показаниями для проведения лазерной гониопунктуры является врожденная и ювенильная глаукома.

Глаукома грозное заболевание глаза, последствием которого может стать частичная или полная потеря зрения. Согласно официальной статистике рост патологии отмечается с каждым годом, поэтому актуальность проблемы и способов ее лечения приоритетное задание современное офтальмологии.Лазерная гониопунктура (перфорация наружных оболочек глаза)

Хирургическое воздействие и терапевтические методы лечения глаукомы являются основными направлениями, но лазерная коррекция как дополнительный метод также не маловажна.

Лазерная гониопунктура (перфорация наружных оболочек глаза)

Особенности лазерного воздействия

  • монохроматичность;
  • высокие показатели энергичности (в импульсе, по мощности);
  • низкая расходимость;
  • точность фокусировки позволяет действовать на объем по длине волн.

Первооткрывателем лазерной коррекции работы трабекулярного аппарата был советский офтальмолог М.М.

Краснов в 1972 году, и только через год подобные манипуляции впервые повторили западные окулисты.

Внутриглазная гипертензия в результате замедления циркуляции жидкости является главным показателем к проведению лазерной гониопунктуры. В области радужно-роговичного угла проводится вмешательство после предварительной глубокой непроникающей склерэктомии.

Целью манипуляции является образование отверстии между передней и задней камерой глаза для активной циркуляции глазной влаги и обеспечения ее оттока с переднего отдела.

Процедура проведения лазерной гониопунктуры

1. Разрез

В области перехода роговицы в склеру внутриглазным скальпелем проводится разрез, пока скальпель не будет виден под конъюнктивой. Это дает внутриглазной жидкости дополнительный отток под конъюнктивальную область. Что бы оградить другие отделы глаза от повреждения используются специально предназначенные контактные линзы.

2. Лазерное воздействие

После разреза с помощью лазера проводится гониопунктура. Процедура заключается в действии на трабекулярную область и стенку шлеммова канала, что дает сообщение передней камеры с шлеммовым каналом. Внутриглазная жидкость передней камеры получает дополнительный отток с помощью микроперфораций.

3. Дополнительные манипуляции

В ходе операции можно с помощью лазера провести трабекулопластику, и обеспечить дополнительный отток жидкости из передней камеры.

Лазерная гониопунктура (перфорация наружных оболочек глаза)

Десцеметогониопунктура (фистула в области задней пластинки роговой оболочки) показана пациентам при склерэктомии для предотвращения развития гипертензии внутри глазного яблока.

Эффективность

Снижение давления после лазерной коррекции наблюдается у 75 % пациентов. Терапевнитеский эффект от лазерной гониопунктуры продолжается не менее одного года.

Источник: https://obaglaza.ru/lechenie/operacii-na-glaza/125-lazernaya-goniopunktura.html

Лазерная гониопунктура

Во время гониопунктуры врач проводит перфорацию наружных оболочек глазного яблока. Область пункции обычно располагается в зоне радужно-роговичного угла. Целью лазерной гониопунктуры является улучшение циркуляции водянистой влаги внутри глаза. Обычно такой тип операции назначают при врожденной и ювенильной форме глаукомы.

Лазерная гониопунктура (перфорация наружных оболочек глаза)

Глаукома является распространенной офтальмологической проблемой, которая приводит к выраженному снижению зрительной функции, а при отсутствии лечения или низкой его эффективности заканчивается слепотой.

В последние годы лечение глаукомы стало актуальной проблемой, потому что количество пациентов с этим заболеванием неуклонно растет.

В связи с этим многие клинические офтальмологи проводят исследования в этой области.

Основными направлениями в лечении глаукомы является операция или медикаментозная терапия. Лазерные вмешательства относятся к оперативному методу лечения и являются перспективным направлением.

Особенностями лазерного излучения, которое используют при выполнении операций пациентам с глаукомой, являются:

  • Малая расходимость лучей;
  • Монохроматичность;
  • Высокая точность фокусировки (при этом происходит воздействие на объем определенной длиной волн);
  • Высокий показатель энергии (мощность, энергия импульса).

Лазерные операции при глаукоме, которые затрагивают трабекуярный аппарат, предложил использовать для лечения пациентов советский офтальмолог М.М. Краснов еще в 1972 году. Через год после этого и западные ученые стали выполнять подобные операции.

Показанием к этой операции является повышение уровня внутриглазного давления, которое связано со снижением оттока водянистой влаги. Причиной застоя внутриглазной жидкости является послеоперационные осложнения при непроникающей глубокой склерэктомии.

Цель лазерной гониопунктуры заключается в создании достаточного количества перфораций в зоне угла передней камеры глаза, которые соединяют полость этой камеры и новые пути оттока водянистой влаги.

В ходе операции можно выделить несколько этапов. Сначала в шлеммовом канале, расположенном в области соединения склеры с роговицей, глазным скальпелем врач наносит хирургический разрез.

При этом важно, чтобы лезвие скальпеля стало заметным под конъюнктивой. Этим путем создают дополнительный дренаж для внутриглазной жидкости из полости передней камеры глаза в подконъюнктивальное пространство.

Чтобы не повредить окружающие структуры, необходимо надеть специальные контактные линзы.

После этого продолжают лазерный этап операции (гониопунктуру), при которой лазерным устройством наносят повреждения на трабекулярную сеть, прилежащую к стенке шлеммова канала. В результате этих действий формируется новое сообщение между передней камерой глаза и шлеммовым каналом, позволяющее водянистой влаге оттекать через дополнительные пути.

Лазерную гониопунктуру можно выполнить как самостоятельное вмешательство, так и в комбинации с лазерной трабекуопластикой.

Лазерная гониопунктура (перфорация наружных оболочек глаза)

После непроникающей глубокой склерэктомии одним из частых осложнений является повышение уровня внутриглазного давления. Это осложнение является поводом для проведения лазерной десцеметогониопунктуры.

При этой операции при помощи лазерного устройства в пограничной зоне задней пластинки роговицы производят формирование фистулы.

В результате жидкость оттекает по этой фистуле, а уровень внутриглазного давления нормализуется.

Эффективность лазерной десцеметогониопунктуры составляет 75%. Обычно стойкое устранение внутриглазной гипертензии отмечается на протяжении года, а иногда и дольше.

Источник: https://glaucomacentr.ru/lechenie-glaukomi/laser/goniopunktura

Лазерная десцеметогониопунктура (ЛДГП)

Глаукома – хроническое заболевание глаза, причем одно из наиболее тяжелых и опасных в офтальмологической практике.

Суть патологии заключается в постоянно повышенном давлении внутриглазных жидкостей, что со временем приводит к органическим изменениям в ряде глазных тканей и структур, – в том числе, в сетчатке, диске зрительного нерва, хрусталике, – а при отсутствии лечения практически неизбежно результирует необратимой слепотой. Эпидемиологические данные ВОЗ свидетельствуют о широком распространении глаукомы в мире: до 100 млн человек страдают этим заболеванием, причем большинство из них – люди старше сорока лет. Однако бытующее мнение о том, что глаукома является исключительно болезнью пожилого возраста, ошибочно. Есть данные об общей тенденции к «омоложению», существуют также врожденные и ювенильные формы, т.е. определенный риск развития глаукомы присутствует в любом возрасте; но у пожилых людей он, безусловно, выше.

Лазерная гониопунктура (перфорация наружных оболочек глаза)

Две фундаментальные причины хронического повышения внутриглазного давления (ВГД) – избыток внутриглазной жидкости и нарушения ее дренирования, т.е. отвода. По различным критериям строятся классификации глаукомы (напр., выделяют первичную и вторичную формы, открытоугольную и закрытоугольную, и т.д.

); к факторам риска относят отягощенную наследственность, офтальмотравмы, неудачные операции на глазу, заболевания радужной оболочки, сахарный диабет и др.

Однако именно двумя главными непосредственными причинами глаукомы определяются стратегические подходы к ее лечению: необходимо либо нормализовать объем жидких сред в глазном яблоке, либо устранить образовавшиеся (или врожденные) препятствия на пути естественной циркуляции внутриглазных жидкостей.

Лечение глаукомы

Медикаментозное лечение глаукомы эффективно на начальных стадиях, при своевременном обращении к врачу, ранней достоверной диагностике (включая необходимые инструментальные исследования), адекватных назначениях и осмысленном, добросовестном отношении самого пациента.

Как правило, консервативное лечение носит комплексный характер и включает гипотензивные меры, усилия по устранению застойных явлений, по стимуляции и нормализации обменных процессов, кровоснабжения и питания глазных тканей.

Однако статистика показывает, что даже при достижении долгосрочного улучшения, т.е. нормализации ВГД и купировании субъективной симптоматики (распирающие боли в глазу, снижение зрения, визуальные артефакты и др.) рано или поздно приходится прибегать к более решительным мерам.

В свою очередь, радикальные методы лечения глаукомы делятся на офтальмохирургические и лазерные.

Одна из наиболее эффективных операций, позволяющих надежно и в то же время мягко снизить внутриглазное давление, была разработана всемирно известным корифеем микрохирургии глаза С.Н.Федоровым; она получила название непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ). Однако даже такое вмешательство, к сожалению, не является панацеей и иногда приводит к осложнениям.

В частности, из-за чрезмерной пигментации т.н. десцеметовой оболочки (одна из мембран заднего слоя роговицы) ее фильтрующая функция может оказаться нарушенной, и давление внутри глазного яблока снижается недостаточно, не снижается вовсе или повышается вновь.

Поэтому наилучшие результаты дает лечение (обычно дополнительное после НГСЭ) с использованием офтальмологического лазера.

Лазерное лечение глаукомы

При всех огромных и очевидных преимуществах офтальмолазерной технологии (малоинвазивность, амбулаторность, резкое сокращение операционного времени, риска осложнений, продолжительности реабилитационного периода), далеко не каждый лазер применим для лечения глаукомы.

Лишь с разработкой и внедрением мощных Nd:YAG-лазеров (диодные твердотельные генераторы с ультракоротким импульсом) у офтальмологов появились буквально революционные возможности в лечении ряда заболеваний, которые ранее лечились только хирургическим путем.

К таким относительно новым, но уже прочно зарекомендовавшим себя техникам устранения глаукомы относятся лазерные варианты трабекулопластики, иридэктомии, транссклеральной циклофотокоагуляции и др. методики, целью которых, как правило, является реконструкция или создание достаточно эффективной дренажной системы глаза.

Возвращаясь к вышеупомянутой «традиционной» операции НГСЭ (которой в этом году исполняется, собственно, лишь тридцать лет), нельзя не упомянуть новейшую методику лазерной десцеметогониопунктуры, или ЛДГП.

Лазерная гониопунктура (перфорация наружных оболочек глаза)

Лазерная десцеметогониопунктура

Образно говоря, это тот случай, когда название операции значительно сложнее самой процедуры. В основе ЛДГП лежит меньшая, по сравнению с другими тканями, подверженность десцеметовой мембраны рубцеванию.

А поскольку десцеметова оболочка играет важную роль в фильтрации жидкости и, соответственно, в регуляции ВГД, то несколько практически мгновенных микроскопических проколов лазерной «иглой» способны кардинально изменить клиническую ситуацию после непроникающей глубокой склерэктомии по С.

Читайте также:  Визометрия глаза: что это такое, расшифровка показателей и особенность проведения

Федорову, закрепив достигнутый гипотензивный эффект и переведя его на качественно иной уровень.

Большинство клиницистов, освоивших и практикующих методику лазерной десцеметогониопунктуры (и, соответственно, имеющих уже достаточно большой объем наблюдений для достоверной оценки ее эффективности), сходятся в том, что ЛДГП должна производиться в ближайшем послеоперационном периоде: в разных источниках рекомендуются сроки от одного месяца до полугода. При наличии в клинике современного YAG-лазера с необходимыми техническими параметрами такая операция позволяет не только существенно и стабильно активизировать дренажные процессы, но и снизить (что не менее важно) вероятность развития серьезных осложнений, напр., вторичной катаракты, отслоения сосудистой оболочки и пр.

Цена операции

Стоимость лазерной десцеметогониопунктуры в нашем офтальмологическом центре составляет 7 500 рублей (за один глаз). Со всем перечнем цен на лечение глаукомы и других болезней глаз Вы можете узнать в разделе ЦЕНЫ.

Источник: https://moscoweyes.ru/mikrokhirurgiya-glaza-operacii/ldgp

Лазерная десцеметогониопунктура (ЛДГП) — показания и осложнения. Клиники и цены на операцию

Лазерная десцеметогониопунктура — операция перфорации YAG–лазером десцеметовой оболочки, для улучшения оттока жидкости, с целью снижения внутриглазного давления (ВГД). Проводится после хирургического лечения глаукомы (операции непроникающей глубокой склерэктомии, сокращенно — НГСЭ).

Механизм операции заключается в создании микрофистулы в хирургически истонченной задней пограничной пластинке — трабекулодесцеметовой мембране.

Лазерная гониопунктура (перфорация наружных оболочек глаза)

Показания к операции

Недостаточное снижение внутриглазного давления после хирургического лечения.

Лазерная десцеметогониопунктура проводится пациентам с некомпенсированным уровнем ВГД после проведенной непроникающей глубокой склерэктомии (НГСЭ). В зависимости от достигнутого на фоне лазерного лечения уровня внутриглазного давления и стабилизации глаукоматозного процесса проводятся корректировка гипотензивной терапии и повторные лазерные вмешательства.

Осложнения

Осложнения после ЛДГП крайне редки. Гипотензивный эффект наступает в ближайшее время непосредственно после вмешательства.

Почему лазерная делается полсе операции НГСЭ

Одной из причин повышения ВГД после непроникающей глубокой склерэктомии может быть чрезмерная пигментация десцеметовой мембраны и снижение ее фильтрационной способности.

Для увеличения гипотензивного эффекта НГСЭ предложена лазерная десцеметогониопунктура В области операции НГСЭ соответственно проекции послеоперационной интрасклеральной полости кпереди от переднего пограничного кольца Швальбе производится 3-5 микроперфораций десцеметовой мембраны.

Ряд авторов отмечают, что рубцевание десцеметовой оболочки и роговицы менее выражено, чем склеральной ткани, поэтому гипотензивный эффект перфорации десцеметовой мембраны более стойкий Лазерная десцеметогонтопунктура переводит НГСЭ в операцию проникающего типа, при этом ВГД снижается поэтапно, и не происходит опорожнения передней камеры, что предотвращает послеоперационную гипотонию, отслойку сосудистой оболочки, быстрое прогрессирование катаракты.

Применение YAG-лазерной десцеметогониопунктуры в раннем послеоперационном периоде приводит к усилению оттока жидкости и формированию адекватной фильтрационной подушечки, что может являться фактором, замедляющим рубцовые процессы в зоне операции.

Источник: https://mosglaz.ru/blog/item/935-lasernaya-descemetogoniopunktura.html

Лазерная гониопунктура при глаукоме. Доступная цена операции в Москве. Без боли и крови!

Лазерная десцеметогониопунктура (ЛДГП) – процедура лазерной перфорации десцеметовой оболочки. Выполняется она с помощью безопасного YAG–лазера, с целью снижения высокого уровня ВГД посредством улучшения оттока внутриглазной жидкости.

Процедура рекомендована к проведению после операции непроникающей глубокой склерэктомии при хирургическом лечении глаукомы и заключается в формировании микроотверстия в трабекулодесцеметовой мембране при хирургическом истончении задней пограничной пластины.

Показания к лазерной десцеметогониопунктуре

Главное показание к проведению ЛДГП — недостаточное снижение уровня ВГД после проведения хирургического лечения.

Выполнение лазерной десцеметогониопунктуры показано при некомпенсированном уровне ВГД у пациента после сделанной операции непроникающей глубокой склерэктомии.

По итогам достигнутого уровня ВГД после лазерного лечения и приостановки процесса развития глаукомы, гипотензивная терапия заболевания корректируется, могут быть назначены повторные лазерные процедуры.

Риски и осложнения

Осложнения после лазерной десцеметогониопунктуры крайне редки. Как правило, в ближайшие после вмешательства сроки, наступает стойкий гипотензивный эффект.

Эффективность ЛДГП

После антиглаукоматозной операции непроникающей глубокой склерэктомии, возможно повышение ВГД. Одна из причин его повышения – снижение фильтрационной способности дисцеменовой мембраны из-за чрезмерная ее пигментации.

Чтобы увеличить гипотензивное действие НГСЭ сегодня проводят процедуру лазерной десцеметогониопунктуры.

В ходе операции ЛДГП, в соответствии с проекцией интрасклеральной полости после операции НГСЭ выполняется 3-5 микрофистул в десцеметовой мембране кпереди от переднего пограничного кольца Швальбе.

По утверждению многих специалистов, рубцевание десцеметовой и роговой оболочек имеет меньшую выраженность, чем рубцевание ткани склеры, этим и объясняется более стойкий гипотензивный эффект от выполнения перфорации десцеметовой мембраны.

ЛДГП делает операцию непроникающей глубокой склеэктомии проникающей, причем уровень ВГД в этом случае снижается поэтапно.

Передняя камера при этом полностью не опорожняется, что сводит к минимуму риск возникновения послеоперационной гипотонии, возможность отслойки сосудистой оболочки, ускорение катарактального процесса.

YAG-лазерная десцеметогониопунктура выполненная на ранних сроках после операции НГСЭ, значительно усиливает процесс оттока внутриглазной жидкости и способствует формированию необходимой фильтрационной подушки, что становится важным фактором, замедления формирования рубца в операционной зоне.

Источник: https://doctor-shilova.ru/lazernaya-destsemetogoniopunktura/

Лазерная гониопластика. Микрохирургия глауком Лазерный гониоспазис, фотомидриаз

Н. Hager и независимо от него нами в клиническую практику была введена процедура коагуляции радужки в прикорневой зоне, что вызывает немедленную ретракцию ее ткани и тем самым способствует освобождению угла передней камеры. Н.

Hager (1973) назвал указанную процедуру «тангенциальная коагуляция радужки». Термин «лазерная гониопластика» представляется нам [Краснов М. М. и др., 1974] более удачным; кроме того, он подчеркивает целевую направленность процедуры.

Лазерную гониопластику производят с помощью «тепловых» лазеров обычного типа. Коагуляция может быть осуществлена по всей окружности концентрично лимбу, предпочтительно в два приема для уменьшения ожоговой травмы.

Стандартные параметры: интенсивность 200-400 мВ (в зависимости от цвета радужки), экспозиция 0,2 с, фокальное пятно 200 мкм. Лазерная гониопластика оказалась эффективной при узкоугольной глаукоме, в том числе при предприступных состояниях.

Обычно она является вспомогательной мерой, поскольку действие ее, как правило, временное. Освобождение доступа к углу передней камеры может облегчить осуществление лазерной гониопунктуры в качестве второго этапа лечения. Коагуляция радужки при лазерной гониопластике способствует ускоренному рассасыванию гифем.

Лазерный фотомидриаз (лазерная эукория)

При узкоугольной глаукоме нередко встречается такое состояние, когда слишком сильный миоз препятствует назначению более интенсивной миотической терапии: чрезмерное сужение зрачка ведет к еще большему затруднению перехода внутриглазной жидкости из задней камеры в переднюю, а это в свою очередь вызывает усиление явлений относительного зрачкового блока. В этих случаях может быть весьма полезен лазерный мидриаз (возможно, эту процедуру правильнее было бы назвать лазерной эукорией, так как ее цель — восстановление нормального размера зрачка). Лазерные коагуляты (обычно около 15-16) наносят концентрично области зрачка, отступя 1-1,5 мм от края, обычно в два ряда. Это вызывает его немедленное расширение.

Доза излучения примерно такая же, как при лазерной гониопластике.

Помимо того что лазерный мидриаз позволяет проводить более интенсивную медикаментозную терапию, он нередко способствует некоторому улучшению остроты зрения и расширению поля зрения, поскольку в хрусталике больных глаукомой часто имеются возрастные изменения и расширение зрачка позволяет использовать для зрения более широкую часть оптической зоны.

Лазерная гониопунктура при «простой» (широкоугольной) глаукоме

Исследования возможностей лазерного лечения широкоугольной глаукомы представляют собой интерес. Первые шаги в этом направлении были сделаны также с помощью обычных «тепловых» лазеров: немодулированного рубинового и аргонового [Краснов М. М., 1973; Hager Н.

, 1973; Worthen D М., 1974, и др.]. Проблема также изучена в экспериментах на глазах обезьян и других животных [Краснов М. М. и др., 1974]. Даже эти первые попытки показали возможность улучшения оттока внутриглазной жидкости в результате лазерной трабекулопунктуры.

При использовании стандартного аргонового лазера можно наблюдать гониоскопически процесс «выжигания» отверстия в трабекулярной зоне.

В то же время ожог фильтрационной области склеры сопровождается развитием воспалительного процесса, который приводит к рубцовым изменениям и в конечном итоге к облитерации созданных каналов [ Spitznas M ., 1977, и др.

], поэтому гипотензивный эффект аргоновой лазерной трабекулопунктуры обычно оказывается скоропреходящим. Нами (М. М. Краснов, В. С. Акопян, Г. С.

Полунин) проведены исследования с целью определить возможность подавления названных облитерирующих процессов протеолитическими и другими ферментами. Получены обнадеживающие результаты, свидетельствующие о том, что данный метод может быть использован в клинической практике, особенно в тех клиниках, которые располагают только лазерами с термическим эффектом действия.

Основное внимание в наших исследованиях уделялось использованию принципиально новых путей лазерной гониопунктуры с помощью модулированных («холодных») лазеров. Возможности модулированной лазерной гониопунктуры были изучены предварительно в опытах на глазах обезьян.

Результаты патологических исследований показали, что можно добиться разрушения трабекулярной зоны и вскрытия венозного синуса склеры лазерным лучом (рис. 147); в зоне действия импульса часто образуется небольшой циклодиализ (на глазах человека этого отмечено не было).

Модулированная лазерная гониопунктура представляет собой несложную процедуру, выполняемую амбулаторно.

147Угол передней камеры (глаз обезьяны).

Как уже отмечалось, в клинике облучение угла передней камеры производят с помощью контактной линзы «прямого» наблюдения. Необходима только поверхностная анестезия (например, 1-2 капли 0,5% раствора дикаина).

Больной смотрит в сторону того сектора угла передней камеры, где планируется сделать гониопунктуру (чаще всего книзу, реже в стороны). Лазерный пучок фокусируют на поверхности трабекулярной зоны. Около 20-25 импульсов распределяют примерно на протяжении 1/4 окружности камерного угла.

Читайте также:  Болит глаз в уголке: что это и что делать, как лечить патологию?

Энергия каждого импульса составляет около 0,1 Дж, но дозу следует изменять в зависимости от картины, наблюдаемой при облучении. В момент выхода лазерного импульса в точке прицеливания отмечается яркая вспышка («облачко» плазменного поля), после которой оставляется пузырек газа (испаряющаяся жидкость ткани трабекулярной зоны).

Иногда в точках облучения образуются щелевидные или кратерообразные дефекты. Как правило, после первых импульсов отмечается некоторое помутнение (тиндализация) камерной влаги. Иногда появляется кровь из вскрытого венозного синуса склеры.

В некоторых случаях в ходе процедуры следует постепенно увеличивать интенсивность лазерного импульса, чтобы поддерживать тот же самый видимый эффект действия от каждого импульса. Точка фокусирования лазерного импульса не должна располагаться слишком близко к ресничному телу, так как это может вызвать кровотечение.

Если оно все же возникло, то необходимо слегка надавить на глазное яблоко с целью «тампонировать» кровоточащий сосуд повышенным внутриглазным давлением. Голову больного следует повернуть таким образом, чтобы кровь переместилась в сторону от зоны облучения.

После модулированной лазерной гониопунктуры обычно в течение 2-3 дней отмечается легкое раздражение глаза, которое легко поддается местному лечению с помощью инстилляции стероидных препаратов.

В течение первых часов после процедуры нередко наблюдается некоторое повышение внутриглазного давления. В течение последующих дней оно снижается, чаще ниже исходного уровня.

По нашим данным, средний гипотензивный эффект одной процедуры модулированной лазерной гониопунктуры составляет около 10 мм рт. ст. (в более ранних сообщениях мы приводили цифру 8,3 мм рт. ст., но с того времени метод был усовершенствован).

Согласно результатам тонографии, отток внутриглазной жидкости после модулированной лазерной гониопунктуры закономерно улучшается: в среднем С составляет 0,08-0,18 до процедуры и 0,16-0,25 через 2 года после лечения [Литвинова Г. Г., 1978].

Для практики особенно важен вопрос о том, как долго сохраняется нормальное внутриглазное давление. В некоторых из наших наблюдений состояние компенсации держалось до 2 лет и дольше.

Мы считаем целесообразным продолжать курсы лазерного лечения, если состояние компенсации сохраняется по крайней мере 4-6 мес; если же эффект менее длительный, то обычно следует рекомендовать хирургическое лечение.

В связи с этим необходимо упомянуть важный факт: лазерное лечение мы проводили только больным, которым было назначено хирургическое лечение; таким образом, модулированная лазерная гониопунктура была для них последним шансом избежать операции.

В конце 70-х годов F . Wise был разработан метод так называемой лазерной трабекулопластики (ЛТП). Используют обычный (например, аргоновый) лазер с термическим эффектом действия.

Прижигания (около 100) производят непосредственно в трабекулярной зоне; применяют излучение довольно высокой интенсивности (до 1 Вт) при короткой экспозиции (до 0,1 с). Эффективность метода отмечают многие авторы.

Его гипотензивный эффект объясняют тем, что сокращение (ретракция) трабекулярной ткани в точке коагуляции приводит к натяжению и распределению соседних участков фильтрующей поверхности; вероятно также, что лазерная трабекулопластика может препятствовать развитию коллапса венозного синуса склеры.

В течение последних 8 лет мы с успехом применяем лазер-коагуляцию в зоне угла передней камеры с той же целью, но при этом удается избежать прямого повреждения трабекулярной зоны. Как известно, передняя часть ресничного тела тесно связана с трабекулярным поясом.

Тракция ресничной мышцы оказывает прямое влияние на способность к оттоку внутриглазной жидкости. По всей вероятности, именно этим объясняется гипотензивное действие миотических средств. Данная процедура получила название «лазерный циклотрабекулоспазис» (рис. 148).

148. Лазерный гониоспазис (схема).

Технически метод очень прост. Применяют стандартный (тепловой) лазер обычного типа. Переднюю поверхность ресничного тела коагулируют в 20-25 точках вплотную к склеральной шпоре.

Доза и экспозиция во многом зависят от степени пигментации ресничного тела; эффект можно определить по появлению характерного очага коагуляции на передней поверхности ресничного тела.

После процедуры следует принять необходимые меры для подавления воспалительной реакции (кортикостероидные препараты местно, ингибиторы синтеза простагландинов внутрь). Лазерная коагуляция передней части ресничного тела, доступная при достаточно широком угле передней камеры, вызывает немедленное сокращение, а впоследствии и рубцевание его ткани.

Образующиеся при этом тракционные силы действуют на трабекулярную зону, улучшая ее проходимость для внутриглазной жидкости. Так же как и при лазерной трабекулопластике, не исключено, что передняя циклокоагуляция и вызываемые ею тракционные силы в известной мере могут противодействовать тенденции к коллапсу венозного синуса склеры.

Гипотензивный эффект иногда отмечается уже в первые дни после процедуры, но на этой стадии он может быть связан с воспалительной реакцией; тракционные силы как следствие рубцевания развиваются через 2-3 нед.

В то же время в течение первой недели, так же как и после лазерной трабекулопластики, могут наблюдаться эпизоды временной, преходящей гипертензии. Осложнений после лазерного гониоспазиса не наблюдали. Результаты тонографии, как правило, свидетельствовали, об улучшении оттока внутриглазной жидкости.

Тщательная статистическая проверка клинической эффективности лазерной трабекулопластики по Визу и лазерного трабекулоспазиса по М. М. Краснову была проведена Е. Л. Казаковой (1984). Процедуры оказались почти равноценными в отношении как выраженности гипотензивного действия (в среднем 10-12 мм рт. ст.

), так и продолжительности сохранения полученных результатов (до нескольких лет и больше).

Очень возможно, однако, что оценка эффективности различных лазерных методов лечения первичной глаукомы пойдет по тому же пути, по которому уже проводили оценку способов хирургического лечения глаукомы.

В настоящее время почти нет сомнений в том, что будут выделены формы болезни со специфической симптоматикой, благоприятствующей использованию той или другой методики, а в некоторых случаях — их комбинации.

Подводя итоги, следует констатировать, что каково бы ни было современное состояние лазерного лечения глаукомы, описанные методы открыли качественно новую область как в научных исследованиях, так и в клинической практике. До настоящего времени были известны два пути лечения глаукомы: медикаментозный и хирургический.

С применением лазеров впервые в истории офтальмологии появился третий путь, возможности которого только начинают раскрываться.

Насколько можно судить по уже имеющимся в настоящее время данным, своевременное использование лазерных методов позволяет избежать хирургического вмешательства у большинства больных глаукомой, у которых оно представлялось бы неизбежным всего 10-15 лет назад.

Очень важно, что потенциально лазерное лечение имеет известные преимущества и перед медикаментозной терапией, в частности потому, что гипотензивный эффект не зависит от продолжительности промежутка между закапываниями; что, как известно, особенно важно в ночное время.

Настоящее руководство предназначено прежде всего для офтальмохирургов-практиков, поэтому в настоящем разделе главное внимание уделено известным методам, хорошо зарекомендовавшим себя в клинике, и умышленно не упоминаются некоторые поисковые работы, представляющие пока в основном научный интерес.

Вместе с тем любой врач должен видеть перспективу развития той области, в которой он работает, в данном случае — хирургии глаукомы.

Вряд ли могут быть сомнения в том, что ее развитие пойдет по пути разработки более специфично ориентированных операций с направленностью воздействия на патогенетические звенья процесса гипертензии для каждой формы болезни. Повсеместный отход от традиционной фистулизирующей хирургии глаукомы очевиден.

Соответственно этому в первом издании настоящего руководства еще имелся подраздел, посвященный традиционным операциям, в настоящем издании он уже представляется излишним. По мере развития патогенетически ориентированной микрохирургии глаукомы операции будут становиться все более щадящими и микромасштабными. В свое время Э.

Источник: https://www.sfe.ru/v_book_msurggl_lasgonio/

Глаукома: операции — лазерная и харургия, факоэмульсификация и иридотомия, последствия вмешательства и профилактика

Глаукома – распространенное офтальмологическое заболевание, имеющее выраженную тенденцию к прогрессированию. Вследствие постоянно повышенного внутриглазного давления происходит разрушение клеток сетчатки и атрофия зрительного нерва.

Если своевременно не начать лечение, ухудшаются зрительные функции, вплоть до наступления полной слепоты. Для борьбы с глаукомой применяют медикаментозное и хирургическое лечение. Выбор метода всегда зависит от степени тяжести заболевания и индивидуальных особенностей пациента.

Необходимость хирургического вмешательства

Оперативное лечение – не единственный способ борьбы с глаукомой. На ранних стадиях заболевания рекомендуется медикаментозное лечение, но оно не всегда эффективно.

Хирургическое вмешательство назначается только врачом, а также необходимо при острой форме болезни, когда повышенное внутриглазное давление сохраняется более 24 часов.

Сегодня в большинстве клиник используют лазерные методы коррекции глаукомы, а также современные микрохирургические технологии. Их назначают в следующих случаях:

  • низкая эффективность или невозможность применения медикаментозной терапии;
  • стойкий рост внутриглазного давления;
  • сопутствующие заболевания глаз – развитие катаракты и прочие;
  • выраженное нарушение зрительных функций;
  • невозможность соблюдения врачебных предписаний и рекомендаций;
  • хроническая деградация зрительного нерва;
  • желание пациента.

Лазерное и хирургическое лечение глаукомы проводят для купирования приступов повышения внутриглазного давления и восстановления зрительных функций. Часто перед операцией требуется подготовка, а также прохождение всех необходимых диагностических исследований.

Выделяют временные и постоянные противопоказания для проведения операции. В сложных случаях при необходимости проведения хирургического лечения обычно вырабатывают стратегию подготовки, в которой учитывают все важные факторы.

Верные признаки глаукомы

Выделяют несколько форм глаукомы, некоторые из них протекают совершенно бессимптомно на ранних стадиях, но впоследствии приводят к стойкому ухудшению зрительных функций.

Помимо этого, в офтальмологии рассматривают открытоугольную и закрытоугольную виды глаукомы.

Они отличаются симптоматикой, но имеются общие характерные признаки, проявляющиеся в зависимости от степени патологии:

  • периодические появления радужных кругов перед глазами;
  • слепые пятна в периферических полях зрения;
  • резкая боль в глазу, переходящая в затылочную часть головы;
  • покраснение глазного яблока;
  • небольшой отек роговицы;
  • сильное расширение зрачка при реакции на свет;
  • затуманенность зрения;
  • снижение зрительных функций, вплоть до полной слепоты.
Читайте также:  Окоферон (капли для глаз): инструкция по использованию, цена в аптеке и аналоги

Лазерная методика

Применение лазера для лечения глаукомы – современный метод, применяющийся в большинстве стран мира.

Как правило, он направлен на восстановление естественного оттока жидкости внутри глаза, благодаря чему достигается временное или постоянное улучшение зрительных функций. Применение лазерной методики возможно только в условиях амбулатория.

Подобные операции редко приводят к осложнениям и практически безболезненные для пациента. Крайне эффективны на ранних стадиях, особенно при совмещении с медикаментозной терапией.

Виды

Сегодня лечение глаукомы лазером представлено несколькими методами. Выбор способа выбирают в зависимости от специализации врача, а также особенностей заболевания.

Гониопунктура

Представляет собой лазерную перфорацию наружных оболочек глазного яблока. В большинстве случаев область пунктуры находится в зоне радужно-роговичного узла. Операция проходит в несколько этапов: сначала делают микроразрез в области соединения склеры и роговицы, а затем проводят перфорацию трабекулярной сети (образование между радужкой и задней поверхности роговицы).

Основная задача операции – улучшение циркуляции внутриглазной жидкости за счет создания дренажа. Особенно эффективна гониопунктура при врожденной или ювенильной форме глаукомы. Результативность метода достигает 75%.

Впервые подобную операцию провели советские офтальмологи в 1972 под руководством М. М. Краснова. Только через год метод активно начали применять и в других странах мира.

Трабекулопластика

Лазерная требекулопластика выступает как самостоятельным методом лечения, так и дополнительным во время проведения гониопунктуры.

Во время процедуры специальным диодным лазером воздействуют на трабекулярную сеть, вследствие чего образуются микроскопические ожоги, благодаря которым возникают отверстия.

Через них выходят излишки внутриглазной жидкости, снижая давление. Операция проходит в два этапа, в течение которых создают до 100 таких отверстий.

Процедура часто назначается для пациентов, имеющих выраженную пигментацию трабекулы. Эффективность метода составляет от 50 до 70%, нормальное внутриглазное давление сохраняется до 3-10 лет. Впоследствии требуется повторная операция.

Гидродинамическая активация оттока внутриглазной жидкости

Процедура обычно назначается при низкой эффективности традиционной трабекулопластики. Операцию проводят неодимовым лазером на иттрий-алюминиевом гранате.

Его особенность в том, что во время воздействия он создает гидродинамический удар, с помощью которого и происходит очищение и деформация трабекулы. Такое вмешательство приводит к расширению и истончению пространства между трабекулами, а также удалению пигментных образований.

В результате усиливается отток внутриглазной жидкости, снижается давление внутри глаза. В норме состояние пациента улучшается спустя 30 минут после операции.

Транссклеральная цикло- и циклофотокоагуляция

Схожие по механизму воздействия способы лазерной циклодеструкции. Основная цель операции – термическая или фотодеструкция незначительной части цилиарного тела методом коагуляции.

Воздействие лазером всегда периодическое и избирательное, что позволяет избежать перегрева тканей цилиарного тела. Это снижает количество внутриглазной жидкости, благодаря чему нормализуется давление.

Методика полностью безопасная и безболезненная для пациентов.

Один из плюсов транссклеральной циклокоагуляции – эффективность лечения глаукомы, сопровождаемой выраженными дегенеративными процессами или сосудистой офтальмогипертензией.

Операцию этого вида часто назначают, когда запускается процесс отмирания тканей глаза вследствие продолжительного повышенного внутриглазного давления. Иногда это единственный способ сохранить орган зрения.

Иридэктомия

Популярная во многих клиниках операция, основная задача которой – создание отверстий в радужной оболочке, благодаря чему улучшается циркуляция внутриглазной жидкости из передней камеры глаза в заднюю. Иридэктомия назначают при выраженной симптоматике первичной или вторичной формы заболевания. Если имеется риск развития двухсторонней глаукомы, проводят профилактическую иридэктомию на здоровом глазу.

Операция противопоказана при повышенной отечности и помутнениях роговицы, а также для пациентов с небольшим размером передней камеры глаза. Иридэктомия невозможна, если уже было произведено частичное удаление радужной оболочки или имеется спаечный процесс на ее поверхности.

Периферическая иридопластика и пуппиллопластика

Оба вида операции назначают, когда проведение иридэктомии невозможно по какой-либо причине. При иридопластике (гониопластике) пациенту наносят специальные лазерные коагуляты на периферической части радужной оболочки. Это приводит к расширению угла передней камеры глаза. Процедуру проводят при любых формах глаукомы.

Во время пуппиллопластики в области зрачка на радужке наносят до 30 коагулятов, вследствие чего происходит сокращение стромы, а зрачок подтягивает до нормального уровня. Оба процесса необходимы для увеличения и освобождения угла передней камеры глаза.

Лазерное лечение глаукомы особенно эффективно на ранних стадиях глаукомы. При своевременном вмешательстве результативность операции достигает 90%, если нет выраженных дегенеративных процессов. Обычно лазерные методики сопровождаются традиционной медикаментозной терапией, что позволяет ускорить выздоровление.

Хирургия

Хирургическое или оперативное вмешательство рекомендовано, когда традиционная терапия или применение лазерных методов лечение не приводит к стойкому улучшению зрительных функций, сохраняются признаки заболевания или у пациента диагностирована тяжелая степень глаукомы. Методы микрохирургии широко применяются по всему миру, однако эффективность во многом зависит от квалификации специалиста и качества реабилитации после воздействия.

Трабекулоэктомия

Самый распространенный способ лечения тяжелых форм глаукомы, применяется в офтальмологии более 40 лет. Это микрохирургическая операция, суть которой – резекция с последующим изыманием части ткани трабекулы.

В результате у пациента создается новый выход для оттока внутриглазной жидкости, а часть функций по нормализации давления принимает на себя конъюнктивная ткань на радужной оболочке (она выступает в роли своеобразной подушки или фильтра для скопления влаги).

Эффективность процедуры составляет до 85%, при соблюдении послеоперационных рекомендаций улучшения сохраняются до 2-3 лет, впоследствии требуется повторная операция.

Одна из главных задач хирурга во время трабекулэктомии – аккуратное и тщательное наложение швов, что способствует лучшему формированию фильтрационной подушки. В качестве шовного материала обычно применяют вирджинский шелк.

Шунтирование

Часто применяемый метод хирургического лечения глаукомы. Является частным видом имплантации шунта в организм человека. Во время операции применяют микроскопические трубки, приложенные к пластине (накопителю).

Пластина помещается чуть ниже конъюнктивальной ткани через переднюю камеру глаза, а непосредственно трубка вводится в глаз. Такая система выполняет дренажную функцию, поскольку жидкость собирается выше накопителя, откуда уходит в конъюнктиву. Процедура используется для лечения тяжелых форм глаукомы, а также когда невозможны другие хирургические методы.

Вискоканалостомия

Является одним из видов непроникающих хирургических офтальмологических операций. Во время процедуры удаляют небольшой фрагмент глазной стенки (склеры), оставляя тонкую оболочку в виде мембраны. Это позволяет нормализовать отток внутриглазной жидкости. Вискоканалостомия – технически сложная операция, требующая высокой квалификации хирурга.

Процедура менее опасна, чем трабекулэктомия и шунтирование, однако часто требует повторного проведения спустя 2-3 года. После операции возможны осложнения, а также имеется риск инфицирования или кровотечения, если не соблюдать правила реабилитации.

Непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ)

Распространенная непроникающая операция, главное достоинство которой – высокая степень надежности без необходимости вскрытия наружных оболочек глаза. Часто сочетается с шунтирование, что увеличивает эффективность вмешательства и снижает риск вторичной глаукомы.

Во время процедуры микрохирургическими инструментами истончают мембрану, что приводит к облегчению оттока внутриглазной жидкости. После НГСЭ есть риск микроперфорации трабекулы и отслойки сосудистой оболочки, поэтому важно соблюдать рекомендации в период восстановления. Нередко для усиления эффекта назначают лазерную гониопунктуру или сильную медикаментозную терапию.

Склерангулореконструкция (САР)

Механизм операции аналогичен непроникающей глубокой слекроэктомии, но в данном случае прибегают к проникающим хирургическим методам.

Во время операции часть мембраны удаляют, а затем из склеральных лоскутов П-образной формы создают новые створки в углах передней камеры глаза.

После операции требуется продолжительный реабилитационный период, а также имеется риск осложнений в виде кровотечений, бактериальной инфекции или ухудшении зрительных функцией.

Особенности реабилитации

Восстановление зрительных функций и состояния здоровья напрямую зависит от метода хирургического или лазерного лечения. Вне зависимости от способа операции требуется соблюдать следующие правила:

  • регулярно посещать офтальмолога и проходить все необходимые диагностические исследования;
  • снизить физические нагрузки, объем работы, требующей длительной концентрации внимания;
  • в течение 1,5 месяцев после операции возможно появление тумана перед глазами, в таком случае требуется прием лекарственных препаратов, назначенных врачом;
  • глазную повязку можно снимать не ранее, чем через 4 дня;
  • чтобы снизить воздействие яркого света рекомендуется носить солнцезащитные очки;
  • избегать попадания воды на оперированный глаз, отказаться от посещения бассейна, бани и сауны;
  • ограничить прием слишком твердой и горячей пищи, полностью исключить алкоголь;
  • в течение 10 дней после лечения не рекомендуется спать на боку, где расположен оперированный глаз.

После большинства хирургических операций реабилитационный период желательно проходить в условиях амбулатория. Это позволяет вовремя получить необходимую медицинскую помощь в случае возникновения осложнений.

  1. Глаукома – серьезное хроническое заболевание глаз, возникающее из-за нарушения циркуляции внутриглазной жидкости.
  2. Выделяют несколько форм заболевания. На начальных стадиях глаукома может протекать практически бессимптомно, затем снижаются зрительные функции, вплоть до полной слепоты.
  3. Современные лазерные методы позволяют устранить патологию на ранней стадии развития. Чаще всего применяют гониопуктуру, иридэктомию или трабекулопластику.
  4. Хирургическое вмешательство требуется, когда медикаментозная или лазерная терапия малоэффективная или не приводит к выздоровлению.
  5. Золотым стандартом хирургии для лечения глаукомы считается трабекулэктомия, однако в ряде случаев применяют шунтирование или склерэктомию.

Источник: https://EyesDocs.ru/zabolevaniya/glaukoma/operatsiya.html

Ссылка на основную публикацию